PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Jawa Barat


Formulir Keberatan
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Identitas Pemohon

Identitas Kuasa Pemohon
B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN
 Permohonan Informasi di tolak
 Informasi berkala tidak disediakan
 Permintaan informasi tidak ditanggapi
 Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
 Permintaan informasi tidak dipenuhi
 Biaya yang dikenakan tidak wajar
 Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

D. HARI/ TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN